Anévrisme (ou anévrysme) de l’aorte thoracique

L’anévrisme de l’aorte thoracique est l’une des pathologies qui nécessitent une chirurgie de l’aorte. C’est une perte de parallélisme entre les parois de l’aorte provoquant une dilatation. Le risque de rupture devient important lorsque cette dilatation atteint un certain seuil (diamètre).

Les recommandations des sociétés savantes françaises, européennes et américaines préconisent dans ce cas une prise en charge chirurgicale préventive (remplacement de la partie dilatée).

L’aorte thoracique est divisée en trois segments: l’aorte ascendante, l’aorte descendante et la crosse aortique. (Voir un schéma des différentes parties de l’aorte).

La partie la plus souvent atteinte par un anévrysme est l’aorte ascendante qui est à l’origine de la majorité des opérations pour un anévrisme aortique.

• Bicuspidie de la valve aortique,
• syndrôme de Marfan (rare)
• syndrome d’Ehlers-Danlos (exceptionnel)

• Athérosclérose,
• maladies inflammatoires des artères (Horton,Takayashu …rare),
• maladies infectieuses (Syphilis…) (historique),
• traumatisme (exceptionnel).

La paroi aortique est constituée de 3 couches :

• L’adventice (la plus externe),
• la média,
• l’intima (la plus interne),

La média comporte des fibres musculaires lisses, de collagènes, d’élastine et de protéoglycanes.

Une anomalie d’un de ces éléments peut être responsable de la fragilité de l’aorte. La dilatation de l’aorte résulte d’une augmentation de la tension pariétale répondant à la loi de Laplace, plus le diamètre augmente plus l’anévrysme a tendance à grossir. L’hypertension artérielle est le premier facteur favorisant cette dilatation.

La dilatation est le plus souvent retrouvée de manière fortuite sans qu’il n’y ait de symptôme. Elle est découverte lors d’une radiographie du thorax, d’un scanner ou IRM, d’une échocardiographie ou d’une aortographie.
Une importante douleur thoracique peut être le signe d’une souffrance de la paroi aortique.

Elle témoigne de la rupture ou de la fissuration de l’anévrisme. Le patient doit être opéré en extrême urgence afin de stopper ou prévenir l’hémorragie.
L’anévrisme peut aussi parfois libérer des débris de caillots qui vont alors occlure les artères au niveau des jambes. Plus rarement, il peut comprimer les structures adjacentes telles que l’intestin, les voies urinaires ou les veines iliaques.

Le principal traitement de l’anévrisme de l’aorte est chirurgical.

L’examen clinique comporte l’auscultation cardio-vasculaire à la recherche d’un souffle cardiaque (le plus souvent une insuffisance aortique).
L’échocardiographie, le scanner ou l’IRM sont les examens de référence.

Le principal traitement de l’anévrisme aortique est chirurgical.

La prise en charge chirurgicale de l’anévrisme de l’aorte est calquée sur les recommandations des sociétés savantes. Une discussion collégiale entre le chirurgien cardiaque, le cardiologue et parfois le généticien est souvent nécessaire.

Les différentes techniques opératoires sont :

• Le remplacement de la valve aortique (par une prothèse mécanique ou biologique) associé au remplacement de toute l’aorte ascendante et réimplantation des coronaires. (intervention de Bentall),
• le remplacement de toute l’aorte ascendante et réimplantation des coronaires avec conservation de la valve aortique native (intervention de Tirone David).

• Le remplacement de l’aorte ascendante sus coronaire associé au remplacement de la valve aortique,
• le remplacement de l’aorte ascendante sus coronaire,
• le remplacement de l’arche aortique.

L’anévrisme de l’aorte est une pathologie potentiellement grave (risque de dissection ou de rupture).

Elle nécessite donc une prise en charge en milieu spécialisé avec une consultation auprès d’un chirurgien cardiaque.

On peut également envisager une technique endovasculaire.

Cette technique consiste à introduire une prothèse (une endoprothèse) dans l’aorte anévrismale en passant par l’intérieur des artères fémorales. L’abdomen n’a pas besoin d’être ouvert et l’aorte n’a pas besoin d’être clampée. Seules deux ponctions ou petites incisions sont nécessaires au niveau des plis de l’aine.

Cette technique a l’avantage d’être peu invasive et de présenter un risque de mortalité et de complication moins important que la chirurgie sur le court terme.