Origine, symptômes et traitements chirurgicaux de la déchirure aortique

Qu'est-ce qu'une dissection aortique ?

La dissection aortique est une pathologie gravissime traitée par la chirurgie de l’aorte.

Il s’agit d’une déchirure partielle de la paroi de l’aorte pouvant à tout moment évoluer vers la rupture complète, avec comme conséquences le décès. Il s’agit donc d’une urgence absolue dans son diagnostic et dans sa prise en charge.

L’incidence est de 2500 cas/an en France. En l’absence de prise en charge médicale, la mortalité est de 95% (2% par heure).

Mécanisme de la déchirure

Le mécanisme lésionnel initial est une brèche intimale, entrainant un clivage longitudinal et une infiltration de la média par irruption brutale du sang créant une seconde lumière artérielle (faux chenal) parallèle et où le sang circule à vitesse réduite.

dissection aortique

Classification de Stanford

  • Type A : la dissection concerne l’aorte ascendante, le traitement est toujours chirurgical.
  • Type B : la dissection concerne l’aorte après l’artère sous-clavière gauche. Le risque de rupture est minime, mais elle peut s’accompagner de malperfusion des branches de l’aorte par compression du vrai chenal par le faux. Les conséquences ischémiques des malperfusions sont souvent graves, parfois mortelles.
Classification de Stanford

Origine de la déchirure aortique

La dissection aortique peut être due à une hypertension artérielle mal contrôlée, à un anévrisme de l’aorte déjà existant ou à une maladie congénitale du tissu élastique appelée maladie de Marfan. Dans ce cas, elle touche surtout les hommes de plus de 50 ans, hypertendus, mais peut aussi toucher les sujets jeunes présentant une maladie du tissu élastique comme la maladie de Marfan.

Symptômes

Les signes fonctionnels s’expriment de la façon suivante : une douleur médiothoracique brutale très intense, transfixiante, comme un coup de poignard, irradiant vers le dos puis migrant dans la région lombaire, survenant lors de poussée hypertensive.

Diagnostic de la déchirure de l'aorte

L’examen clinique recherche :

  • une asymétrie tensionnelle
  • une asymétrie des pouls
  • un souffle diastolique d’insuffisance aortique
  • un frottement péricardique, signant la rupture intra péricardique et la sévérité de la dissection
  • des signes d’ischémie myocardique.
  • des signes de gravité : collapsus, choc, tamponnade, hémothorax ou hémomédiastin, ischémie mésentérique, AVC

Examens complémentaires

  • La radiographie thoracique face et profil :
    • Élargissement du médiastin
    • Double contour de l’aorte, dédoublement du bouton : pathognomonique
  • L’ECG : normal sauf dissection coronaire
  • L’échocardiographie (ETO :Echographie Trans Oesophagienne) :
    •  Élargissement de l’aorte
    • Vrai et faux chenal séparé par un voile intimal
    • Recherche de la porte d’entrée et extension de la dissection

Pour le diagnostic d’urgence, il est fondamental de réaliser un scanner aortique qui montre également l’aspect typique de flap intimal, l’extension de la dissection et recherche surtout une ischémie liée à une malperfusion.

Le traitement de la déchirure aortique

Le principal traitement de cette pathologie est chirurgical.

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale et nécessite l’ouverture du sternum (sternotomie médiane) ainsi que la mise en place d’une circulation extra-corporelle (machine cœur-poumon) dans des conditions parfois difficiles.

Elle consiste à ouvrir la partie initiale de l’aorte et retirer la partie où la paroi est déchirée (rupture intimale) puis à la remplacer par un tube prothétique en Dacron (textile synthétique) que l’on suture sur les bouts d’aorte saine.

Si la dissection s’est étendue jusqu’à la valve aortique, on remplace la partie déchirée de l’aorte et la valve par un tube prothétique porteur d’une valve( intervention de Bentall) ou on réalise une intervention de Tirone David de préférence. Les conditions chirurgicales peuvent être très périlleuses en urgence, le pronostic vital est engagé et des séquelles, notamment neurologiques, ne sont pas exceptionnelles.

Qui et quand opérer d'une dissection aortique ?

On opère les patients atteints des types suivants de dissection aortique:

  • Type A (la dissection concerne l’aorte ascendante) : car le risque est l’évolution vers la rupture intra péricardique.
  • Type B (la dissection concerne l’aorte après l’artère sous-clavière gauche) : seulement en cas de complications
  • Une déchirure aortique s’opère en urgence, sans perdre de temps.

Les différentes opérations

Selon les segments de l’aorte touchés, l’intervention consiste en :

  • conservation ou non de la valve aortique (intervention de Tirone David ou de Bentall)
  • remplacement de l’aorte ascendante disséquée
  • remplacement de la crosse aortique